Formulario de historia de salud Patient Intake Form Fecha de hoy MM slash DD slash YYYY Como lo requiere la ley, nuestra oficina se adhiere a las políticas y procedimientos escritos para proteger la privacidad de la información sobre usted que creamos, recibimos o mantenemos. Sus respuestas son solo para nuestros registros y se mantendrán confidenciales sujeto a las leyes aplicables. Tenga en cuenta que se le harán algunas preguntas sobre sus respuestas a este cuestionario y es posible que haya preguntas adicionales sobre su salud. Esta información es vital para permitirnos brindarle la atención adecuada. Esta oficina no usa esta información para discriminar.Información PersonalNombre Apellido Inicial Teléfono de casaTeléfono móvilCorreo electrónico DIRECCIÓN Dirección de envio Ciudad Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código postal Altura Peso Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY SexoMasculinoFemeninaOcupación Contacto de emergencia QUEJA PRINCIPAL DE LA VISITA DE HOY Queja principalSi está completando este formulario para otra persona, ¿cuál es su relación con esa persona?Tú nombre Relación Teléfono de casa Teléfono móvil Información Dental¿Tus dientes son sensibles al frío, al calor, a los dulces o a la presión? Si No ¿Tiene usted dolores de oído o de cuello? Si No ¿Se queda comida o hilo dental atrapado entre los dientes? Si No ¿Siente algún chasquido, chasquido o molestia en la mandíbula? Si No ¿Tienes la boca seca? Si No ¿Usted bruxiza o rechina los dientes? Si No ¿Ha recibido usted algún tratamiento periodontal (de encías)? Si No ¿Tiene llagas o úlceras en la boca? Si No ¿Alguna vez has tenido tratamiento de ortodoncia (frenos)? Si No ¿Usa usted dentaduras postizas o parciales? Si No ¿Alguna vez ha tenido algún problema relacionado con un tratamiento dental previo? Si No ¿Participa usted en actividades recreativas activas? Si No ¿Actualmente está experimentando dolor o malestar dental? Si No ¿Alguna vez ha sufrido una lesión grave en la cabeza o la boca? Si No Fecha de su último examen dental MM slash DD slash YYYY ¿Qué se hizo en ese momento? Fecha de las últimas radiografías dentales MM slash DD slash YYYY Razón de la visita Nombre y # del dentista Información médica ¿Tiene usted buena salud? Si No ¿Está tomando o ha tomado recientemente algún medicamento recetado o de venta libre? Si No ¿Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año? Si No Solo mujeres :Si es así, ¿qué condición se está tratando? Fecha del último examen físico MM slash DD slash YYYY En caso afirmativo, enumere todos los medicamentos, incluidas vitaminas, preparaciones naturales o herbales y/o suplementos dietéticos. ¿Tiene usted antecedentes de dependencia química? Si No ¿Eres ¿Embarazada? Si No Número de semanas ¿Consume sustancias controladas (drogas)? Si No ¿Estás tomando pastillas anticonceptivas o reemplazos hormonales? Si No ¿Consume tabaco (fumar, rapé, masticar, bidis)? Si No ¿Enfermería? Si No Alergias Marque "Sí" si es alérgico a (o ha tenido una reacción a) lo siguiente.Anestésicos locales Si No Barbitúricos, sedantes o pastillas para dormir. Si No Rieles Si No Fiebre del heno / estacional Si No Aspirina Si No Medicamentos a base de sulfamidas Si No Látex (caucho) Si No Animales Si No Codeína u otros narcóticos Si No Yodo Si No Comida / Otros Si No Penicilina u otros antibióticos Si No En caso afirmativo, especifique Por favor marque "Sí" si tiene (o ha tenido) alguna de las siguientes enfermedades o problemas.Soplo cardíaco Si No Transfusión de sangre Si No Diabetes tipo I o tipo II Si No Trastornos de salud mental Si No En caso afirmativo, fecha MM slash DD slash YYYY En caso afirmativo, especifique Prolapso de la válvula mitral Si No Hemofilia Si No Trastorno alimentario Si No Infecciones recurrentes Si No En caso afirmativo, tipo de infección Válvulas cardíacas artificiales Si No SIDA o infección por VIH Si No Desnutrición Si No Problemas renales Si No Fiebre reumática Si No Artritis Si No Enfermedad gastrointestinal Si No Sudores nocturnos Si No Enfermedad cardiovascular Si No Enfermedad autoinmune Si No Reflujo GE / acidez estomacal persistente Si No Osteoporosis Si No Angina de pecho Si No Artritis reumatoide Si No Úlceras Si No Glándulas inflamadas persistentes en el cuello Si No Arteriosclerosis Si No Lupus eritematoso sistemático Si No Problemas de tiroides Si No Dolores de cabeza intensos / migrañas Si No Insuficiencia cardíaca congestiva Si No Asma Si No Ataque Si No Pérdida de peso severa/rápida Si No Arteriopatía coronaria Si No Bronquitis Si No Glaucoma Si No ETS / ITS Si No Válvulas cardíacas dañadas Si No Enfisema Si No Hepatitis, ictericia o enfermedad hepática. Si No Micción excesiva Si No Infarto de miocardio Si No Problemas de sinusitis Si No Epilepsia Si No AGREGAR Si No Presión arterial baja Si No Tuberculosis Si No Desmayos o convulsiones Si No TDAH Si No Hipertensión Si No Cáncer / Quimioterapia / Tratamiento de radiación Si No Trastornos neurológicos Si No Trastorno del procesamiento sensorial Si No En caso afirmativo, especifique Defectos cardíacos congénitos Si No Dolor en el pecho al hacer esfuerzo Si No Sensibilidad al reflejo nauseoso Si No Sensibilidad sensorial oral Si No Marcapasos Si No Dolor crónico Si No Trastorno del sueño Si No Enfermedad cardíaca reumática Si No Anemia Si No Sangrado anormal Si No ¿Algún médico o dentista anterior le recomendó tomar antibióticos antes de su tratamiento dental? Si No ¿Tiene alguna enfermedad, condición o problema no mencionado anteriormente y que cree que deberíamos conocer? Si No Si es así, por favor explique Formulario de consentimiento de HIPAA Información general Nombre Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY DIRECCIÓN Dirección de la calle Ciudad Estado AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Código postal Consentimiento y aviso de prácticas de privacidad Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted dará su consentimiento para que usemos y divulguemos su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, las actividades de pago y la operación de atención médica. Aviso de prácticas de privacidad: tiene derecho a leer nuestro Aviso de prácticas de privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de su información de salud protegida y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad como se describe en nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, emitiremos un aviso revisado de Prácticas de privacidad, que contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos. Puede obtener una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, incluidas las revisiones de nuestro Aviso, en cualquier momento comunicándose con nosotros por teléfono o correo electrónico. Derecho a revocar: tendrá derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento enviándonos un aviso por escrito de su revocación enviado a la persona de contacto mencionada anteriormente. Por favor, comprenda que la revocación de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomamos en cumplimiento de este Consentimiento antes de recibir su revocación, y que podemos negarnos a tratarlo o continuar tratándolo si revoca este Consentimiento.FirmaNOTA: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario. Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.Nombre del paciente/tutor legal Firma del paciente/tutor legal Fecha MM slash DD slash YYYY Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.Formulario de seguroInformación GeneralNombre y apellido del paciente Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Seguro Médico PrimarioTitular de la póliza Yo Otro Nombre del titular de la póliza (si no es el paciente) Relación con el paciente Yo Cónyuge Padre/Madre Tutor legal Pareja Otro En otro caso, por favor especifica Nombre del empleador Dirección Dirección del empleador Cuidad Estado Código postal Fecha de nacimiento del titular MM slash DD slash YYYY La compañía de seguros Número de grupo de seguro Número de plan de seguro Fecha efectiva MM slash DD slash YYYY Añadir fotoPor favor adjunte copia de la tarjeta de seguro Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 3 GB. ¿Existe un seguro secundario? Si No Si tengo derecho a los beneficios de Medicare, Medicaid o cualquier póliza de seguro u otro plan de beneficios de salud (que me cubra a mí oa cualquier persona legalmente responsable de mí), en consideración de los servicios que se me brindan, asigno, transfiero y transfiero los beneficios pagaderos en virtud de tal programa, política o plan de servicios que se me prestan. Autorizo el pago de estos beneficios directamente, y dichos beneficios se aplican a mi factura. Entiendo y reconozco que esta asignación no me exime de la responsabilidad financiera por los cargos incurridos por mí o cualquier otra persona en mi nombre, y por la presente reconozco la responsabilidad y acepto pagar los cargos no pagados en virtud de esta asignación, incluidos los montos de coseguro, deducibles, gastos médicos duraderos Equipo y cualquier cargo por servicio que se considere no cubierto, no precertificado o no preautorizado por mi plan de seguro.Iniciales Doy mi consentimiento para el examen y el tratamiento.Iniciales Autorizo la divulgación de información, incluidos el diagnóstico, los registros, el examen, el tratamiento, la radiología y las afirmaciones de información.Esta información puede ser divulgada a Cónyuge Familia Amigos Otros médicos tratantes No divulgue mi información médica FirmaNOTA: NOTE: Se alienta tanto al médico como al paciente a discutir todos y cada uno de los problemas de salud relevantes del paciente antes del tratamiento.Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario. Certifico que he leído y comprendido lo anterior y que la información proporcionada en este formulario es correcta. Entiendo la importancia de un historial médico veraz y que mi médico y su personal confiarán en esta información para tratarme. Reconozco que mis preguntas, si las hay, acerca de las consultas establecidas anteriormente, han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi médico, ni a ningún otro miembro de su personal, por ninguna acción que tomen o no tomen debido a errores u omisiones que yo haya cometido al completar este formulario.Nombre del paciente/tutor legal Firma del paciente/tutor legal Fecha MM slash DD slash YYYY Todas las partes involucradas acuerdan que este documento puede firmarse electrónicamente. Las firmas electrónicas que aparecen en este documento son las mismas que las firmas escritas a mano a los efectos de la validez, exigibilidad y admisibilidad.Nombre de la paciente Firma del paciente (si es mayor de 18 años) Fecha MM slash DD slash YYYY Nombre de los padres/tutores (si es menor de edad) Firma del padre / tutor Fecha MM slash DD slash YYYY
